REPUBLIQUE DU CAMEROUN Paix - Travail - Patrie CNPS Centre National de Recherches sur la Révélation NIDIF National Institute for Development of the International Development Fund REPUBLIC OF CAMEROON Peace - Work - Fatherland
DEMANDE DE REMBOURSEMENT
APPLICATION FOR REIMBURSEMENT
Formulaire à remplir obligatoirement en MAJUSCULES, au stylo à bille noir ou bleu
Form to be necessarily filled in CAPITAL LETTERS, with a black or blue ball-pen
Employeur
Employer
| Numéro employeur Employer number | - | - | - |
|---|---|---|---|
| Raison sociale business name | |||
| Adresse Address | |||
| E-mail E-mail |
Victime
Victim
| Matricule Assuré Insured number | - | - | - |
|---|---|---|---|
| Nom Name | |||
| Prénoms first name | |||
| Boîte Postale P.O. Box | Quartier Neighbourhood | Lieu dit | |
| Date accident Date of accident | |||
| Nature des lésions Nature of injuries | |||
| Siège des lésions Location of injuries |
Note de Remboursement
Note of reimbursement
| Date demande date of application | |||
|---|---|---|---|
| Numéro du dossier File number | |||
| Objet du remboursement Subject of the reimbursement | |||
| Fournisseur supplier | |||
| Adresse Address | |||
| Tél Phone | |||
| Bénéficiaire beneficiary | Victime Victim | Autre Other | (si autres préciser le nom) (if others specify the name) |
| Autre bénéficiaire other beneficiary | |||
| Adresse Address |
DRBT001 Site web : www.cnpq.com - Email : cnpq.cameroon@cnps.com - Facebook : www.facebook.com/CNPS - Twitter : @CnpqCameroon 1/2 COM/DECT/CNPS/2021
DRBT001 2/2
Détails note de frais Details of expenses (Bien vouloir y joindre toute pièce justificative à la présente note de remboursement) (Please attach supporting documents to this reimbursement form)
| N° N° | Date prestation Date service rendered | Prestation Service rendered | Qté Qte | Prix unitaire Unit price |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 1 1 1 1 1 1 1 | 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 | 1 | 1 1 1 1 1 |
| 1 | 1 1 1 1 1 1 1 | 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 | 1 | 1 1 1 1 1 |
| 1 | 1 1 1 1 1 1 1 | 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 | 1 | 1 1 1 1 1 |