REPUBLIQUE DU CAMEROUN Paix - Travail - Patrie CNPS Caisse Nationale de Prévoyance Sociale Pour en avoir permis aux NSSIF National Social Insurance Fund for will work the other REPUBLIC OF CAMEROON Peace - Work - Fatherland
DEMANDE DE REMBOURSEMENT
APPLICATION FOR REIMBURSEMENT
Formulaire à remplir obligatoirement en MAJUSCULES, au stylo à bille noir ou bleu Form to be necessarily filled in CAPITAL LETTERS, with a black or blue ball-pen
| Employeur Employer | |
|---|---|
| Numéro employeur Employer number | ____ - ____ - ____ |
| Raison sociale business name | _________________________________________________________ |
| Adresse Address | _________________________________________________________ |
| E-mail E-mail | _________________________________________________________ |
| Victime Victim | |
| Matricule Assuré Insured number | ____ - ____ - ____ |
| Nom Name | _________________________________________________________ |
| Prénoms first name | _________________________________________________________ |
| Boite Postale P.O. Box | Quartier Neighbourhood Lieu dit _________________________ |
| Date accident Date of accident | ____ ____ ____ ____ |
| Nature des lésions Nature of injuries | _________________________________________________________ |
| Siège des lésions Location of injuries | _________________________________________________________ |
| Note de Remboursement Note of reimbursement | |
| Date demande date of application | ____ ____ ____ ____ |
| Numéro du dossier File number | _________________________________________________________ |
| Objet du remboursement Subject of the reimbursement | _________________________________________________________ |
| Fournisseur supplier | _________________________________________________________ |
| Adresse Address | _________________________________________________________ |
| Tél Phone | _________________________________________________________ |
| Bénéficiaire beneficiary | Victime Victim Autre Other (si autres préciser le nom) (if others specify the name) |
| Autre bénéficiaire other beneficiary | _________________________________________________________ |
| Adresse Address | _________________________________________________________ |
DRBT001 Ste wd:: www.cnps.cn- Email:: cnps.cameroun@cnps.cn - Facebook : www.facebook.com/CNPS - Twitter : @CnpsCameroun COM/DECT/CNPS/2021 1/2