REPUBLIQUE DU CAMEROUN Paix - Travail - Patrie CNPS CERRE-PONDAGE DES RECHERCHEANTS DE LA SANTÉ INSIF SUR L'ENQUISITÉ DE L'ENQUÉIRE DE RÉPUBLIQUE DU CAMEROUN PEACE - WORK - Fatherland
DEMANDE DE REMBOURSEMENT
APPLICATION FOR REIMBURSEMENT
Formulaire à remplir obligatoirement en MAJUSCULES, au stylo à bille noir ou bleu
Form to be necessarily filled in CAPITAL LETTERS, with a black or blue ball-pen
Employeur
Employer
Numéro employeur Employer number
Raison sociale business name
Adresse Address
E-mail E-mail
Victime
Victim
Matricule Assuré Insured number
Nom Nom Prénoms first name
Boite Postale PO. Box
Date accident Date of accident
Nature des lésions Nature of injuries
Nature des lésions Location of injuries
Note de Remboursement Note of reimbursement
Site web : www.cnps.cm - Email : cnps.cameroun@cnps.cm - Facebook : www.facebook.com/OP5 - Twitter : @CnpsCameron 1/2 COM-DECT/CNPS/2021
Détails note de frais Détails of expenses (Bien vouloir y joindre toute pièce justificative à la présente note de remboursement) (Please attach supporting documents to this reimbursement form)
| N° N° | Date prestation Date service rendend | Prestation Service rendend | Qté Qte | Prix unitaire Unit price |
|---|---|---|---|---|
Site web : www.crps.sm - Email : crps.comwww.crps.sm - Faximé : www.facebook.com/ORF - Twitter : @CrpsCommerce 2/2