| LOCALISATION | ELEMENTS DE TRAITEMENT | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Région | Département | Commune | Date d'enregistrement | Typologie de la plainte | Structure impliquée |
| N° d'incident : | |||
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| Informations de la/du survivant(e) : | Âge : | Sexe : | Lieu de l'incident : |
| Information du bourreau : | Structure : | Poste occupé : | Age : |
Objet : Clôture de plainte
Madame / Monsieur, Suite à l’allégation VBG/EAS/HS et VCE, spécifiée ________________________ et enregistrée dans nos services au numéro d’incident ______________ en date du ______________ à (heure) ______________ et dont les détails sont ci-après mentionnés :
Description brève de l'incident :
Vous avez reçu les différents services en lien avec les besoins identifiés et avez été informée) des mesures prises à l’encontre du bourreau :
Services reçus :
Sanctions à l’endroit du bourreau :
Attestation : Je soussigné, répondant à l’identification décrite plus haut, certifie que suite à la gestion de mon cas et à la mise en œuvre des mesures correctives décrites en réponse à l’incident de _________________ déclaré et je considère à ma grande satisfaction que la plainte est définitivement close. Lieu : _________________________
Date : __________________________
Nom et signature du gestionnaire de cas : Nom et signature de la/ du survivant(e) :