Code de la survivante :
Date :
Je soussignée ________________________, ________________________, (titre et organisation), réfère la survivante dont le code est ci-haut mentionné vers M./Mme ________________________, point Focal VBG de l’organisation/les services ________________________, suite à l’incident déclaré pour recevoir des soins ci-après listés, conformément aux besoins et suivant le consentement de la survivante :
☐ Médicaux ☐ Psychosociaux ☐ Légaux ☐ Autres ________________________
Nom : ________________________
Signature et date :
Code de la survivante :
Date :
FICHE DE CONTRE-REFERENCEMENT
Je soussignée ________________________, point Focal VBG de l’organisation/des services(titre et organisation ________________________, certifie avoir reçu de ________________________ la survivante dont le code est ci-haut mentionné pour prestation de services ci-dessous listés, suite à l’incident déclaré conformément aux besoins et suivant le consentement de la survivante :
☐ Médicaux ☐ Psychosociaux ☐ Légaux ☐ Autres ________________________
Nom du destinataire : ________________________
Signature et date :