REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON Paix – Travail – Patrie Peace – Work - Fatherland ---------- -------- PRESIDENCE DE LA REPUBLIQUE PRESIDENCY OF THE REPUBLIC ---------- -------- DELEGATION GENERALE A LA GENERAL DELEGATION FOR SURETE NATIONALE NATIONAL SECURITY ----------- --------
Unité :___________________________________________________________ _________________________________________________________________ _ N°_______________________ /_________________________________________________________
FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom________________________________________________________________ Prénoms_________________________________________________________________ Date de naissance_______________________________________________________ Lieu de naissance _______________________________________________________ Nom et prénom(s) du père_________________________________________________ Nom et prénom(s) de la mère_______________________________________________ 1- village_____________________________________________________________ 2- Arrondissement____________________________________________________ 3- Département ________________________________________________________ Diplômes obtenus _________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Niveau d’enseignement général ______________________________________________ Race /Ethnie______________________________________________________________ Situation matrimoniale__________________________________________________ Nom de l’époux ou de l’épouse _____________________________________________ A-t-il déjà servi dans l’administration ?_________________________________________ En qualité de : _________________________________________________________ Motif de cessation de service______________________________________________ Antécédents judiciaires ___________________________________________________ CNI____________________ délivrée le ________________à_______________________ Taille___________________sexe________________S.P_________________________
En foi de quoi nous lui délivrons la présente fiche légalisée pour servir et valoir ce que de droit. /- Fait à_____________________ _le ___________________ Photo 4x4 Visa de l’impétrant Le Commissaire de Police