Type d'incident :
CONFIDENTIEL
LA BANQUE MONDIALE BIRD • IDA | GROUPE DE LA BANQUE MONDIALE
Code de la survivante :
Formulaire d’admission et d’évaluation initiale
| Instructions | 1- Ce formulaire doit être rempli par un gestionnaire de cas, un praticien de la santé, un travailleur social ou une autre personne autorisée assurant des services au/à la survivant(e). |
|---|---|
| 2- Veuillez remplir le questionnaire dans l’ordre et donner toutes les informations nécessaires à l’enregistrement du cas dans une base de données. | |
| 3- Sauf indication contraire, ne cochez toujours qu’un seul champ de réponse pour chaque question. |
Avant de débuter l’entretien, veuillez vous assurer de rappeler à votre bénéficiaire que toutes les informations qu’il/elle communiquera resteront confidentielles, et qu’il/elle peut choisir de refuser de répondre à n’importe laquelle des questions suivantes.
1- Informations administratives
| Référence de l’incident* : | Code survivant : | Code travailleur social /gestionnaire de cas : |
|---|---|---|
| Date de l’entretien (jour/mois/année) * : | Date de l’incident (jour/mois/année) * : | |
| ☐ Déclaré par le/la survivant(e) ou la personne qui accompagne le/la survivant(e) en présence du/de la survivant(e)* | ||
| (Ces incidents seront consignés dans la base de données des incidents VBG du PROLOG) | ||
| ☐ Déclaré par une personne autre que le/la survivant(e), en l’absence du/de la survivant(e) | ||
| (Dans ce cas, ne pas remplir les éléments suivants car l’incidents ne sera pas consigné dans le Registre des incidents) |
2- Renseignements du/de la survivant(e)
| Date de naissance (approximative si nécessaire) * : | Sexe* : ☐ Féminin ☐ Masculin | Clan ou appartenance ethnique : |
|---|---|---|
| Région : | Commune : | |
| Département : | Village : | |
| Statut : ☐ Natif(e) ☐ Déplacé(e) interne ☐ Réfugié(e) | Religion : | |
| Etat civil / situation familiale actuel(le)* : | ☐ Célibataire | ☐ Divorcé(e) / Séparé(e) |
| ☐ Marié(e) / en concubinage | ☐ Veuf / veuve | |
| Nombre des enfants et autres personnes à charge : | ||
| Profession : | ||
| Le/la bénéficiaire est-il/elle une personne handicapée ? * ☐ Non ☐ Handicap mental ☐ Handicap physique ☐ Les deux | ||
| Le/la bénéficiaire est-il/elle un mineur ou un autre enfant vulnérable ? * | ||
| ☐ Non | ☐ Mineur(e) réfugié | ☐ Mineur(e) déplacé interne |
| Sous-section pour les enfants survivant(e)s (moins de 18 ans) | ||
| Si le/la survivant(e) est un/une enfant (moins de 18 ans) vit-il/elle seul(e) ? ☐ Oui ☐ Non (si non, répondez aux trois questions suivantes) |