RELEVE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTE
LE MUTUALISTE
Joindre toutes les pièces justificatives originales, Photocopies y compris prescriptions, ordonnances, factures et reçus
NOM :
PRENOM:
Structure:
N° Adhésion
CONTACT: Tél
LE MALADE
Noms et prénoms :
Date (JJ/MM/YY)et lieu de naissance :
CAS DE MALADIE
Nature de l'affection:
CAS D'ACCIDENT
Circonstance de l'accident:
Date accident(Jj/MM/yy):
Témoins accident :
Témoin N°l : Noms et prénoms :
contacts (Tél, em@il):
Témoin N°2 Noms et prénoms :
contacts (Tél, em@il):
RELEVE ACTE ET FRAIS
à remplir par les praticiens ou fournisseurs Employer une feuille différente pour chaque patient
| Date(JJ/MM/YY) | ||
| Désignation des actes suivant nomenclature | ||
| Montant des honoraires payés par le mutualiste | ||
| Délivrance d'une ordonnance | ||
| Signature et cachet du praticien attestant des actes (Médecin ou auxiliaire médical) | ||
| Exécution des ordonnances | Montant net de l'ordonnance ou de la facture | |
| Cachet du pharmacien ou du fournisseur | ||
Chaque acte médical pratiqué doit être désigné avec exactitude et codifié conformément à la nomenclature des actes médicaux de la sécurité sociale.
à remplir par les praticiens ou fournisseurs Employer une feuille différente pour chaque patient
| Date(JJ/MM/YY) | DENTS | COEFFICIENT | |
| TOTAL | |||
Signature et cachet du praticien
RECOMMANDATIONS
Remplissez et faites remplir correctement cette feuille, (et la partie ci-dessus si soins dentaires) vous simplifierez la tâche de la mutuelle et lè remboursement sera plus rapidement exécuté. N'oubliez aucune pièce justificative (les originaux) et vérifiez que tous les frais engagés ont été reportés, et contresignés par ceux qui en ont perçu le montant. Ne portez pas les actes de plusieurs malades sur une même déclaration. Utilisez un dossier par malade et par maladie: Ce'n'est pas au médecin de déclarer la nature de la maladie soignée, (il est lié au secret professionnel) et il vous appartient donc de l'indiquer vous-même au verso faute de quoi le dossier vous sera retourné. Si vous désirez que votre déclaration reste confidentielle et au secret médical, veuillez nous adresser ce dossier sous pli fermé à l'attention de notre médecin-conseil. En cas d'hospitalisation, faites vous délivrer par votre médecin traitant, un certificat présentant la nécessité de cette hospitalisation pour le traitement de la maladie ou de l'accident survenu.
Nous adresser ce dossier au plus tard dans les 30 jours qui suivent la guérison du malade
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Incisive centrale Incisive latérale Canine Première prémolaire Haut
Deuxième prémolaire Première molaire
Deuxième molaire Troisième molaire
Q2 Droite Gauge Q4 Bas
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SOINS DENTAIRES