Je soussigné (e) (1) : ☐ M ☐ Mme ☐ Mlle
Nom : _________________________________________________________ Prénom : _________________________________________________________
Date et lieu de naissance : _________________________________________________________
Pays de résidence (1) : ☐ Cameroun ☐ CEMAC ☐ Autres Pays d'Afrique ☐ Hors Afrique Lieu de souscription (1) : ☐ Cameroun ☐ CEMAC ☐ Autres Pays d'Afrique ☐ Hors Afrique Pièce d'identité (1) : ☐ C.N.J ☐ Passeport ☐ Permis de conduire ☐ Autres (à préciser)
Numéro de la pièce : _________________________________________________________ Délivrée le : _________________________ Par : _________________________
Adresse postale : _________________________________________________________ Localité : _________________________________________________________
Téléphone : _________________________ Fax : _________________________ E-mail : _________________________
PERSONNES PHYSIQUES (1)
☐ Fonctionnaire ou salarié du secteur public ☐ Agent des organismes internationaux ☐ Divers et non ventilables Désignation et adresse de l'employeur : _________________________________________________________
Téléphone : _________________________ Fax : _________________________ E-mail : _________________________
☐ Salarié du secteur privé ☐ Commerçant et Entrepreneur individuel ☐ Profession libérale
PERSONNES MORALES (1)
☐ Société ☐ Banque ☐ Cie d'Assurance ☐ OPCVM ☐ Organisme de retraite ou de prévoyance ☐ Autres
Agissant en qualité de : _________________________________________________________ au nom et pour le compte de la personne morale désignée ci-dessous :
Dénomination : _________________________________________________________
Forme juridique : _________________________________________________________ Capital social : _________________________________________________________
Adresse postale : _________________________ Localité : _________________________ Tél. : _________________________ Fax : _________________________
Ayant pris connaissance des spécificités de l'Emprunt Obligataire par Appel Public à l'Épargne « ALIOS 03 6,5% Brut/an 2023 - 2026 ».
Je déclare souscrire à titre réductible à (nombre) _________________________ obligations de 10 000 FCFA chacune, soit au total (En chiffres) : _________________________ FCFA ☐ (En lettres) : _________________________ FCFA ☐
Ayant pris connaissance des spécificités de l'Emprunt Obligataire par Appel Public à l'Épargne « ALIOS 03 6,5% Brut/an 2023 - 2028 ».
Je déclare souscrire à titre réductible à (nombre) _________________________ obligations de 10 000 FCFA chacune, soit au total (En chiffres) : _________________________ FCFA ☐ (En lettres) : _________________________ FCFA ☐
Ces titres seront domiciliés auprès de _________________________
MODE DE PAIEMENT
☐ Espèces ☐ Chèque ☐ Virement
Fait à _________________________ le _________________________
Signature (2) (et cachet pour les personnes morales)
(1) Cachet la case correspondante (2) Faire précéder la signature de la mention manuscrite : "Bon pour achat" de _________________________ obligations, soit _________________________ FCFA ☐
BGFI Bourse
ANANNAN
ASCA
Conseil financier de l'émetteur
BGFI Bourse
ASCA
LIVILISÉ DÉCLÉTÉS CENTRALE AFRICA
ALI
LIVRAISON CULPA
Ametteur
Syndicat de placement