REPUBLIQUE DE CÔTE D'IVOIRE Union – Discipline – Travail
ELECTION DES SENATEUR-TRICE-S
ES DECLARATION PERSONNELLE DE CANDIDATURE ES
Cette déclaration personnelle de candidature doit être déposée à la CEI
Je soussigné-e (Nom et prénoms) : ....................................................................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : .................................................................................................................... Sexe* H [ ] F [ ]
Nationalité : ............................................................ Si naturalisé-e, N° et date du décret de naturalisation : .................................................... .................................................................................................................................................................................... (Joindre une photocopie dudit décret)
Profession : ....................................................................................................................................................................................................................................................
Domicile : ....................................................................................................................................................................................................................................................
Boîte Postale : ............................................................ E-mail............................................................ Tel ou Cel : ....................................................................................................................
Numéro électeur : ............................................................ N° CNI ou NNI **:....................................................................................................................
Nom et prénoms du père : ....................................................................................................................................................................................................................................................
Nom et prénoms de la mère : ....................................................................................................................................................................................................................................................
Nationalité : -du père ............................................................ -de la mère :....................................................................................................................................................................................
Intitulé de la liste : ....................................................................................................................................................................................................................................................
Numéro d'ordre dans la liste :....................
Parti ou Groupement de partis ou Sans étiquette politique** : ....................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................
Région/District Autonome ** N°: .................... Libellé :....................................................................................................................................................................................
Couleur et Code couleur – imprimerie : ....................................................................................................................................................................................................................................................
Sigle : ....................................................................................................................................................................................................................................................
Symbole :....................................................................................................................................................................................................................................................
Déclare par la présente, faire acte de candidature à l'Election des Sénateur-trice-s, pour le scrutin du 16 septembre 2023.
NB : La couleur, le code couleur, le sigle et le symbole doivent être transmis à la Commission Electorale Indépendante (CEI) sur support numérique (clé USB).
() : Cochez la case qui convient (*) : Rayez les mentions inutiles
Fait à ................................................, le ....................................20....................
Signature légalisée