RCCM ☐ CESSATION TEMPORAIRE D’ACTIVITE 2010 - P3 ☐ RADIATION ☐ Décès de l’exploitant ☐ Cessation définitive de l’activité ☐ Autre Numéro RCCM : .......…………………………
RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA PERSONNE PHYSIQUE ASSUJETTIE
1 NOM : ☐ M. ☐ Mme ☐ Mlle.............……………….......………………..…, PRENOM(S)……………….…………………………… 2 DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ………………...............................NATIONALITE:......….....………………………….…… ADRESSE POSTALE : ....................................…………………………………………………………………………………… DOMICILE PERSONNEL VILLE : ……………………………………………………………..QUARTIER : …………….…………………………… AUTRES PRECISIONS : ……………………………….....................................……………………………………….... ; COORDONNEES ELECTRONIQUES (s’il y a lieu) : ……………………………………………………………………………....... 3 SITUATION MATRIMONIALE : ☐ Célibataire, ☐ Marié(e), ☐ Veuf(ve), ☐ Divorcé(e) 4 ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT PRINCIPAL : ......…………………………………………………………………………… …………………………………………..................................................................................................................................... NOM COMMERCIAL : ………………..……........................................................................................................................... SIGLE OU ENSEIGNE : ……….........……………………………………………………………………………………………….
CESSATION TEMPORAIRE D’ACTIVITE
5 DATE: ...................................................... CAUSE : ☐ Maladie ☐ Sinistre ☐ Autre (préciser) : ......………………………………………………………… ……………………………............................................................................................................................................................
RADIATION
☐ CESSATION DEFINITIVE D’ACTIVITE 6 DATE: ...................................................... CAUSE : ☐ Vente ☐ Location Gérance ☐ Autre (préciser) : ......…………………………………… …………………............................................................................................................................................................ 7 IDENTITE DU BENEFICIAIRE (acquéreur ou gérant) : .......................................................................................... ....................................................................................................N° RCCM : ........................................................... ☐ DECES DE LA PERSONNE PHYSIQUE 10 DATE: ...................................................... NOMS, PRENOMS ET ADRESSE DU DEMANDEUR: ........................................................................................... ....................................................................................................N° RCCM : ........................................................... ADRESSE PERMANENTE POUR LA CORRESPONDANCE : ............................................................................. ……………...............................................................................................................................................................
CONSEQUENCES SUR LES ETABLISSEMENTS SECONDAIRES
11 A la suite de la radiation, indiquer l’adresse et le n° de RCCM des établissements secondaires en précisant s’ils sont (pour chacun) cédés, mis en location gérance ou s’ils disparaissent et le cas échéant, l’identité des bénéficiaires (acqué- reurs ou gérant) : N°RCCM (établissement secondaire 1 s’il y a lieu) : .................................………………………..................... NOM COMMERCIAL (s’il y a lieu) : …………………………………………………………………………....................... SIGLE OU ENSEIGNE (s’il y a lieu) : ……………………………………………………………………………................. ADRESSE (géographique et postale): ......................................................................................................................... CONSEQUENCE: Vente Location Gérance Cessation définitive d’activité Autre (préciser) : .... ......………………………………………………........................................................................................................... IDENTITE DU BENEFICIAIRE (acquéreur ou gérant s’il y a lieu) : .............................................................................. ....................................................................................................N° RCCM : ...........................................................
RCCM 2010 - P3
N°RCCM (établissement secondaire 2 s’il y a lieu) : .............................………………………………............... NOM COMMERCIAL (s’il y a lieu) : …………………………………………………………………………....................... SIGLE OU ENSEIGNE (s’il y a lieu) : ……………………………………………………………………………................... ADRESSE (géographique et postale): .......................................................................................................................... CONSEQUENCE: Vente Location Gérance Cessation définitive d’activité Autre (préciser) : ............ ......………………………………………………........................................................................................................... IDENTITE DU BENEFICIAIRE (acquéreur ou gérant s’il y a lieu) : .......................................................................... ....................................................................................................N° RCCM : ...........................................................
N°RCCM (établissement secondaire 3 s’il y a lieu) : .............................……………………………….............. NOM COMMERCIAL (s’il y a lieu) : …………………………………………………………………………...................... SIGLE OU ENSEIGNE (s’il y a lieu) : …………………………………………………………………………….................. ADRESSE (géographique et postale): ......................................................................................................................... CONSEQUENCE: Vente Location Gérance Cessation définitive d’activité Autre (préciser) : …. ;.. ......………………………………………………........................................................................................................... IDENTITE DU BENEFICIAIRE (acquéreur ou gérant s’il y a lieu) : .......................................................................... ....................................................................................................N° RCCM : ...........................................................
N°RCCM (etablissement secondaire 4 s’il y a lieu) : .............................………………………………............... NOM COMMERCIAL (s’il y a lieu) : …………………………………………………………………………...................... SIGLE OU ENSEIGNE (s’il y a lieu) : ……………………………………………………………………………................. ADRESSE (géographique et postale): ......................................................................................................................... CONSEQUENCE: Vente Location Gérance Céssation définitive d’activité Autre (préciser) : ......... ......………………………………………………........................................................................................................... IDENTITE DU BENEFICIAIRE (acquéreur ou gérant s’il y a lieu) : .......................................................................... ....................................................................................................N° RCCM : ...........................................................
12 LE SOUSSIGNE (préciser si mandataire)................................................................................................................................................................ Fait à :................................... ................................................................................................................................................................................. Le :........./......../........ (JJ/MM/AAAA) Demande à ce que la présente constitue Signature