FORMULAIRE À REMPLIR
INFORMATIONS PERSONNELLES
| Nom et prénoms | : | |
|---|---|---|
| Adresse | : | |
| Téléphone | : | |
| : |
INFORMATIONS PROFESSIONNELLES
| Nom du Cabinet | : | |
|---|---|---|
| Adresse du Cabinet | : |
DETAILS DU PRÊT DEMANDÉ
| Montant du prêt demandé | : | (FCFA) | Durée du prêt* | : | (mois) |
|---|---|---|---|---|---|
| Objet du prêt | : | Description de l'utilisation prévue des fonds | 12 mois maximum |
| Motifs de la demande | : | Expliquez pourquoi vous avez besoin de ce prêt |
|---|---|---|
| Impact attendu | : | Décrivez comment ce prêt aidera votre cabinet |
Documents à Joindre : [ ] Attestation d'inscription à l'Ordre [ ] Autres Documents Pertinents
Déclaration sur l'honneur :
Je soussigné(e), (Votre nom)................................................................................................................, certifie que les informations fournies dans ce formulaire sont exactes et complètes. Je m'engage à utiliser les fonds conformément à l'objet du prêt décrit ci-dessus et à le rembourser dans le délai indiqué. J'ai bien conscience que le non remboursement du prêt sans motif validé par le Fonds est passible de sanction disciplinaire.
Date : \_\_\_\_ \_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_ jour mois année
Signature de l'Avocat