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A.P. Porto Novo 23/24 juin 1999
DECLARATION de ☐ DEBUT ou de ☐ REPRISE D'ACTIVITE
ou ☐ d'OUVERTURE d'un ETABLISSEMENT SECONDAIRE
# RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L'EXPLOITANT
| NOM : ☐ M. ☐ Mme ☐ Melle ___________________________ Prenoms : ___________________________ | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | | DATE et LIEU de NAISSANCE : ___________________________ NATIONALITE () : ___________________________ | | | | | | () Pour les ETRANGERS, titre de séjour : ___________________________ et date de validité : ___________________________ | | | | | | DOMICILE (réel et postal) : ___________________________ | | | | | | SITUATION MATRIMONIALE: ☐ Célibataire, ☐ Marié, ☐ Veuf, ☐ Divorcé | | | | | | Conjoint(s) () | | | | | | | Nom - Prénoms | Date et lieu de naissance | Régime matrimonial | Clauses restrictives | | Conjoint 1 | | | | | | Conjoint 2 | | | | | | conjoint 3 | | | | | | () Si toutes les informations ne peuvent figurer dans le tableau, une intercalaire doit être annexée et cette case ☐ cochée | | | | |
# RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L'ENTREPRISE
| ENSEIGNE : | NOM COMMERCIAL : | | --- | --- | | ACTIVITE PRINCIPALE (préciser) : | | | Date de début : N°RCCM | Nbre de salariés prévus : | | PRINCIPAL ETABLISSEMENT OU SUCCURSALE: | | | • Adresse (réelle et postale) : | | | • Origine: ☐ Création, ☐ Achat, ☐ Apport, ☐ Prise en location gérance, ☐ Autre (préciser) : | | | • Précédent exploitant: Nom : ___________________________, Prénoms : ___________________________ | | | Adresse : ___________________________, N° RCCM : ___________________________ | | | • Loueur de fonds (nom/dénomination, adresse) : | | | ETABLISSEMENT SECONDAIRE OUVERT: ☐ Non ☐ Oui (préciser) : | | | Date de d'ouverture : ___________________________ | | | Adresse : ___________________________ | | | Activité : ___________________________ | | | Identité de l'exploitant précédent : ___________________________, RCCM : ___________________________ | |
# RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX ACTIVITES ANTERIEURES
| EXERCICE D'UNE PRÉCÉDENTE ACTIVITÉ COMMERCIALE: ☐ NON, ☐ OUI, (préciser) | | --- | | • Période: de (mois et année) ___________________________, à ___________________________, Précédent N° RCCM : ___________________________ | | • Nature de l'activité : ___________________________ | | • Principal établissement : ___________________________ | | • Etablissements secondaires : ___________________________, RCCM : ___________________________ |
# PERSONNES POUVANT ENGAGER L'ENTREPRISE
Outre l'Exploitant, les personnes suivantes ont le pouvoir d'engager l'entreprise :
• Nom : ___________________________, Prénom : ___________________________, Date-lieu de Naiss. : ___________________________ Nationalité : ___________________________, Domicile : ___________________________
• Nom : ___________________________, Prénom : ___________________________, Date-lieu de Naiss. : ___________________________ Nationalité : ___________________________, Domicile : ___________________________
LE SOUSSIGNE (préciser si mandataire)
demande à ce que la présente constitue
DEMANDE D'IMMATRICULATION AU R.C.C.M.
Fait, à
Le
Signature :