__COURS PREPARATOIRE AU CONCOURS POUR L’OBTENTION DU TITRE DE CONSEIL EN PROPRIETE INDUSTRIELLE__
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Année : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
__□__ Mlle\. __ □__ Mme\. __□__ M\.
Nom : ……………………………………………\. Prénoms :…………………………………
Né \(e\) le \.\.\.\.\.\.\./……/…… à …………………………\.…… Nationalité : ………………………\.
Diplôme le plus élevé : …………………… Date d’obtention : …/……/… Lieu : ……………\.
Profession : …………\.…\.………\.\. Situation matrimoniale : ………\.\.
Handicap \(e\) \(O/N\) : …\.\.\.\.
Adresse : B\.P\. : ………………………………\.……\. Téléphone : ……………………………\.\.
WhatsApp : ……………………\.\. E\-mail : …………………………………………………\.\.\.\.\.\.
Date : ……\.\./…\.…\./……\. Signature
\\\\\Réservé à l’Administration\\\\\
N° de dossier :……………………………\.\.\.Date de réception :…………………………\.\.
Avis sur le dossier :…………………………Motifs ………………………………………
Visa de l’Académie : …………………………\.Date : ………………………………………\.
N\.B\. : La qualité d’impétrant n’est reconnue qu’à celui ou celle dont le dossier complet a été analysé et accepté par les services compétents de l’OAPI et qui s’est acquitté\(e\) de tous les droits exigés\.
Les droits d’inscription ne sont ni remboursables, ni reconduits à l’année suivante\.