Formulaire d'enregistrement de la personne morale (Annexe 1 de l'instruction COSUMAF n° xxxxx)

RÉINITIALISE DE LA PERSONNE MORALE

COSUMAF

COMMISSION DE SURVEILLANCE

DU MARCHE FINANCIER

DE L'AFRIQUE CENTRALE

RÉINITIALISE le formulaire

FORMULAIRE D'ENREGISTREMENT DE LA PERSONNE MORALE

Ce document constitue l'annexe 1 de l'instruction COSUMAF n° xxxxx

Ce formulaire, qui concerne les personnes morales mentionnées à l'article L. 214-24 III 3° du code monétaire et financier, doit être transmis à la COSUMAF par mail à l'adresse suivante : info@cosumaf.org

1. Identification de la personne morale

Il s'agit d'un FIA autogéré : ☐ Oui ☐ Non

Dénomination :

Forme juridique :

Lieu du siège social :

Numéro RCS (s'il existe) :

2. Contact (représentant légal ou personne spécifiquement habilitée)

Nom du correspondant :

Fonction :

Numéro de téléphone : Télécopie :

Courriel :

Adresse postale de la société en charge du dossier :

Complément d'adresse :

Code Postal : Ville :

Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Vous pouvez l'exercer en vous adressant à la Direction de la Gestion d'Actifs.

F

Formeaux d'enregistrement de la personne que de l'article L. 214-24 III 3° du Code monétaire et financier

1. Informations sur les FIA gérés au sens de l'article L. 214-24 III 3° du Code monétaire et financier

L'ensemble des porteurs de parts ou actionnaires des FIA référencés ci-dessous sont des investisseurs professionnels (1) : ☐ Oui

| Dénomination du FIA | Forme juridique du FIA (SAS, SA, etc.) | Nationalité du FIA | Valeur total des actifs gérés pour chaque FIA (en chiffres) |

(1) Ces investisseurs professionnels peuvent être : - Des clients professionnels répondant aux critères de l'article D.533-11 du code monétaire et financiers ; et - Des clients professionnels sur option.

COMMISSION DE LA PROCÉDURE PRÉVUE

ADHESÉ F-15 FINALISATION DU 30 MAY 2013-21

| Dénomination du FIA | Forme juridique du FIA (CAS, EU, FR, EU) | Nationalité du FIA | Valeur total des actifs gérés pour chaque FIA* (en chiffres) |