S3
A.P. Porto Novo 23/24 juin 1999
DE PRIVILEGE
☐ Du Trésor ☐ Des Douanes ☐ De Sécurité Sociale
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX PARTIES
- BENEFICIAIRE DU PRIVILEGE :
Nom - Prénom / Dénomination : _________________________________ RCCM : _________________________________ Adresse / Siège social : _________________________________ Capital : _________________________________ Élection de domicile : _________________________________
- PERSONNE SUPPORTANT LE PRIVILEGE :
Nom - Prénom / Dénomination : _________________________________ RCCM : _________________________________ Adresse / Siège social : _________________________________ Capital : _________________________________
RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA CREANCE
- TITRE CONSTITUTIF (préciser) _________________________________
ACTES DEPOSES : Nature : _________________________________ Date : _________________________________
- MONTANT DE LA CREANCE EXIGIBLE : _________________________________
CONDITIONS D'EXIGIBILITÉ : _________________________________
DESCRIPTION DES BIENS GREVES
- PRECISER, notamment pour le privilège du vendeur de fonds de commerce, les éléments permettant d'identifier et de situer les biens grevés :
- INDIQUER si ces biens sont susceptibles d'être déplacés : ☐ NON ☐ OUI
et leur localisation future : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
MODIFICATION - RENOUVELLEMENT - RADIATION
- N° RCCM du nantissement concerné : _________________________________
Date : _________________________________
- PRECISER les renseignements antérieurs à la modification ou aux renouvellements et qui ont changé depuis l'inscription :
- INDIQUER (éventuellement) le / les N° RCCM des inscriptions précédentes et leur date :
Nature et date des documents déposés : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Radiation à concurrence de : ________________________________________________________________________
LE SOUSSIGNE (préciser si mandataire) demande à ce que la présente constitue ☐ DEMANDE D'INSCRIPTION AU R.C.C.M. ☐ DEMANDE DE RADIATION AU R.C.C.M. ☐ DEMANDE DE MODIFICATION AU R.C.C.M.
Fait, à Le Signature :
- La conformité de la déclaration avec les pièces justificatives produites en application de l'Acte Uniforme sur le Droit commercial général a été vérifiée par le Greffier en Chef soussigné qui a procédé :
à l'inscription le _________________________________, sous le NUMERO _________________________________