RCCM
2010 - P2
☐ Relative à LA PERSONNE PHYSIQUE et/ou à SON ETABLISSEMENT PRINCIPAL ☐ Relative à UN ETABLISSEMENT SECONDAIRE ou à UNE SUCCURSALE
☐ Identification ☐ Activité(s) ☐ Transfert ☐ Autre(s) personne(s) pouvant engager la personne physique assujettie
Numéro RCCM : ....................................................
RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA PERSONNE PHYSIQUE ASSUJETTIE
1 NOM : ☐ M. ☐ Mme ☐ Mle. .................................................... PRENOM(S) .................................................... 2 DATE ET LIEU DE NAISSANCE : .................................................... NATIONALITE: .................................................... 3 ADRESSE POSTALE : .................................................... DOMICILE PERSONNEL VILLE : .................................................... QUARTIER : .................................................... AUTRES PRECISIONS : .................................................... COORDONNEES ELECTRONIQUES (s'il y a lieu) : .................................................... 4 SITUATION MATRIMONIALE : ☐ Célibataire, ☐ Marié(e), ☐ Veuf(ve), ☐ Divorcé(e)
| Conjoint(s) | Nom - Prénoms | Date et lieu du mariage | Option matrimoniale | Régime matrimonial | Clauses restrictives | Demande en séparation de biens |
|---|---|---|---|---|---|---|
5 ACTIVITES : .................................................... 6 SIGLE OU ENSEIGNE : .................................................... 7 NOM COMMERCIAL : .................................................... 8 MODIFICATIONS RELATIVES A LA PERSONNE PHYSIQUE (Préciser la nature, la date des modifications) : ....................................................
MODIFICATIONS RELATIVES A L'ETABLISSEMENT ET A L'ACTIVITE
9 N°RCCM : .................................................... 10 NOM COMMERCIAL (s'il y a lieu) : .................................................... 11 SIGLE OU ENSEIGNE (s'il y a lieu) : .................................................... 12 ACTIVITE (S) (s'il y a lieu): ☐ Activité(s) supprimée(s): (préciser) : .................................................... ☐ Activité(s) ajoutée(s): (préciser) : .................................................... ☐ Activité(s) actualisée(s) : .................................................... 13 ADRESSE DE L'ETABLISSEMENT PRINCIPAL (s'il y a lieu) : Ancienne adresse (géographique et postale): .................................................... Nouvelle adresse (géographique et postale) : .................................................... 14 ☐ AUTRE (préciser) : ....................................................
MODIFICATIONS RELATIVES A L'ETABLISSEMENT SECONDAIRE OU A LA SUCCURSALE
15 N°RCCM : .................................................... 16 NOM COMMERCIAL (s'il y a lieu) : .................................................... 17 SIGLE OU ENSEIGNE (s'il y a lieu) : .................................................... 18 ADRESSE (s'il y a lieu) : Ancienne adresse (géographique et postale): .................................................... Nouvelle adresse (géographique et postale) : .................................................... ACTIVITE (S) (s'il y a lieu): 19 ☐ Activité(s) supprimée(s): (préciser) : .................................................... ☐ Activité(s) ajoutée(s): (préciser) : .................................................... ☐ Activité(s) actualisée(s) : .................................................... 20 ☐ AUTRE (préciser) : ....................................................
RCCM 2010 - P₂
MODIFICATION RELATIVES AUX PERSONNES POUVANT ENGAGER LA PERSONNE PHYSIQUE ASSUJETTIE
21 Les personnes ayant le pouvoir d'engager la personne physique assujettie ont été modifiées comme suit: 1 - Nom, Prénoms : .................................................................................................................... Date, lieu de naissance : ............................................................................................................ Nationalité .................................................................................................................... Domicile personnel : ................................................................. (Préciser) : □ Partante □ Nouvelle, □ En place Préciser l'objet de la modification : .................................................................................................................... Préciser la date de modification : .................................................................................................................... 2 - Nom, Prénoms : .................................................................................................................... Date, lieu de naissance : ............................................................................................................ Nationalité .................................................................................................................... Domicile personnel : ................................................................. (Préciser) : □ Partante □ Nouvelle, □ En place Préciser l'objet de la modification : .................................................................................................................... Préciser la date de modification : ....................................................................................................................