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DECLARATION DE
☐ INSCRIPTION, ☐ MODIFICATION, ☐ RENOUVELLEMENT, ☐ RADIATION
DE NANTISSEMENT
ou DE PRIVILEGE DU VENDEUR DE FONDS
☐ Actions/Parts sociales ☐ Fds de Com. ☐ Brevet ☐ Mat. Prof. ☐ Véhic. ☐ Stocks
A.P. Porto Novo 23/24 juin 1999
# RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L'EXPLOITANT
| 1 | BENEFICIAIRE DU NANTISSEMENT : | | --- | --- | | | Nom - Prénom / Dénomination : RCCM : | | | Adresse / Siège social : Capital : | | | Election de domicile : | | 2 | PERSONNE SUPPORTANT LE NANTISSEMENT : | | | Nom - Prénom / Dénomination : RCCM : | | | Adresse / Siège social : Capital : |
# RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA CREANCE
| 3 | TITRE CONSTITUTIF (préciser) | | --- | --- | | 4 | ACTES DEPOSES : Nature : Date : | | 5 | MONTANT DE LA CREANCE EXIGIBLE : | | 6 | CONDITIONS D'EXIGIBILITE : |
# DESCRIPTION DES BIENS NANTIS
| 7 | DECRIRE LES ☐ Parts sociales / Actions ☐ Fds de Com. ☐ Brevet ☐ Mat. Prof. ☐ Véhic. ☐ Stocks NANTIS (Préciser n° d'identification, de RCCM, d'immatriculation, références, adresse, description physique ... permettant d'identifier les biens et de les situer) : | | --- | --- | | 8 | INDIQUER si ces biens sont susceptibles d'être déplacés : ☐ NON ☐ OUI et leur localisation future : |
# MODIFICATION - RENOUVELLEMENT - RADIATION
| 9 | N° RCCM du nantissement concerné : Date : | | --- | --- | | 10 | PRECISER les renseignements antérieurs à la modification ou aux renouvellements et qui ont changé depuis l'inscription : | | 11 | INDIQUER (éventuellement) le / les N° RCCM des inscriptions précédentes et leur date : | | 12 | Nature et date des documents déposés : | | | Radiation à concurrence de : |
LE SOUSSIGNE (préciser si mandataire)
demande à ce que la présente constitue
☐ DEMANDE D'INSCRIPTION AU R.C.C.M. ☐ DEMANDE DE RADIATION AU R.C.C.M. ☐ DEMANDE DE MODIFICATION AU R.C.C.M.
Fait, à
Le
Signature :
13 La conformité de la déclaration avec les pièces justificatives produites en application de l'Acte Uniforme sur le Droit commercial général a été vérifiée par le Greffier en Chef soussigné qui a procédé :
à l'inscription le _________________________, sous le NUMERO _________________________